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子宮切除的新選擇: 腹腔鏡次全子宮切除+子宮頸錐狀切除

『全子宮切除』和【次全子宮切除】最大的差別就是前者必須將子宮體連同子宮頸全部切除,而後者則是切除子宮體但卻保留子宮頸。一直以來『全子宮切除』是婦科醫師操作最多的手術之一,當然台灣的情況也一樣。至於『全子宮切除』最大的優勢,是從此沒有子宮頸癌的風險(因為子宮頸已合併切除)手術可以經由腹部、陰道或是腹腔鏡操作方式來完成。至於選擇哪一種途徑或方式,則必須由醫師衡量子宮或腫瘤的大小,患者是否曾接受過其它骨盆腔手術,以及醫師個人熟悉的術式操作,才會有最好的手術成果。


 
【次全子宮切除】在四十年以前曾經是婦科的主流手術,大部分的婦科腫瘤,可經切除子宮保留子宮頸達到有效的控制,但卻發現殘留的子宮頸依然會罹患子宮頸癌。在當時子宮頸癌是全球婦女最大的殺手,但子宮頸抹片的篩檢才剛剛開始,在先進國家也完全談不上普及,因此『全子宮切除』便大行其道。這種做法和觀念卻在子宮頸抹片已非常普及其實也開始有所改變。在此以前,一九二九年kichardson倡導以子宮全切除術來預防子宮頸癌,當時子宮頸癌的發生率是百分之0.4;而自一九四○年代抹片發展且廣泛使用之後,目前子宮頸癌的發生率已降至百分之0.11,甚至此子宮全切除後陰道癌的0.17%還低。因此,倡導子宮次全切除的人以為:不應再以預防子宮頸癌作為子宮全切除的正常理由。

在近 10~15 年以來,腹腔鏡手術發展快速,過去必須剖腹操作的手術,已可使用腹腔鏡來完成。同時手術範圍也越來越小,正常組織和器官盡量以保留,如此手術對身體的傷害也愈小。 提倡【次全子宮切除】的人認為手術愈簡單,併發症就愈少。除此而外,次全子宮切除較諸全子宮切除之優點尚有:出血較少、住院天數減少、降低術後感染、減少血腫、肉芽形成及泌尿道直腸損傷;甚至有報告認為次全子宮切除能保留正常的性功能,減少術後膀胱功能異常。以下做些說明

術後感染
報告顯示,次全子宮切除1.4%,低於子宮全初除的3.0%。 例如腹腔鏡全子宮切除大多需輔以經陰道切除或縫合,自然感染率較高。


腹腔鏡次全子宮切除檢體可不經陰道直接利用電動切碎機經腹部小傷口取出。

血腫
次全子宮切除0.7%;子宮全切除7.4%。子宮重要的血管是經子宮頸兩側進入, 再分成網狀繁密分枝進入子宮,次全子宮切除則可避開大部份,所以可減少血腫風險。

陰道肉芽形成
次全子宮切除:無;子宮全切除:21%。


全子宮切除需縫合陰道上端,縫合處易有肉芽產生

縮短手術時間及減少出血量
因素較複雜,包括手術難易度、粘黏情況等,次全切除在文獻的報告上並不全然優於子宮全切除。
住院天數短、恢復快
次全子宮切除術確實優於子宮全切除術。

減少膀胱及輸尿管之損傷
優異的手術技巧固然可以降低泌尿系統之損傷,但泌尿道損傷卻極少發生在次全子宮切除(1992, Boos),而全子宮切除併發症中衍生的醫療糾紛大多是泌尿道損傷(輸尿管)。

維持正常的性功能
大多數文獻認為「子宮全切」與「子宮次全切」對性生活的影響,無分軒輊。但也有文獻報告次全子宮切除術後性生活的滿意度優於『子宮全切除』(1981, Zussman; 1994, Helstrom)。

減少術後膀胱功能異常
次全子宮切除在技術上比較不影響輸尿管,也甚少剝離膀胱(或僅輕微),理論上應較少引起術後膀胱功能的異常。

維持盆底構造的完整性
子宮頸周圍的結蒂組織與韌帶,稱為子宮頸環。這組織是連結骨盆底支撐韌帶的樞紐。因此子宮頸的保留可保持結構不變。


子宮頸周圍有重要神經血管. 骨盆底部韌帶, 及輸尿管通過, 也是骨盆底(像是家中房屋的地板一樣) 結構重要的中心結構,次全子宮切除可保護這些結構不受影響


比喻:

全子宮切除:
把整顆樹從土裏頭挖開連根拔除, 之後又得洞給補起來
次全子宮切除 :
就好比貼著地面砍樹,留著樹底部及在土壤裏盤根錯結的樹根

次全子宮切除的注意事項
如前述子宮頸癌由一九四○年代之0.4%降至目前之0.11%,固然拜抹片廣泛篩檢之賜。但不可否認的,子宮頸癌雖很少卻可以全然避免;當次全子宮切除被考慮時,病人應該充分了解,術後的定期抹片篩檢仍是必須的。


規則性出血(月經)
是次全子宮切除最常見的問題。 發生率,自6.8%至 10%,術前應讓病人充分了解。因為有些子宮內膜會殘留一些在子宮頸內,仍會像月經規則出現,只是量很少

如今【次全子宮切除】再度受到重視,若是經診斷認為是子宮良性腫瘤而子宮切除勢在必行,若子宮頸沒有病變,【次全子宮切除】是不錯的選擇,且將來反可能超越傳統『全子宮切除』成為主流手術。

目前亦有更新觀念導入,更強化次全子宮切除手術的優勢。可在子宮頸再做一簡單的錐狀切除手術,將子宮頸容易病變區域切除,也可降低子宮頸癌風險,約只增加3-5分鐘時間。




PS:

以下手術創新技術我們也應用在次全子宮切除,即便較大的子宮目前我們可用腹腔鏡技術來完成

腹腔鏡輔助經陰道切除較大子宮之手術創新:

鄢源貴醫師之創新手術獲2001年世界婦科內視鏡大會最佳論文第二名(Kurt Semm Award)在婦產科子宮切除目來說仍是最常見而普遍的手術,在八○年代約有30%是經由陰道切除,而約有70%是經由剖腹來進行。隨著腹腔鏡手術技巧、設備的進步,腹腔鏡輔助經陰道子宮切除日益受到重視與歡迎。事實上腹腔鏡在婦科手術上的應用,不僅包括良性疾病,也更涵蓋了惡性疾病。尤其是針對有子宮肌瘤或有早期癌症的子宮切除,不管在手術的數量及品質都有驚人的成長。目前的共識認為腹腔鏡輔助式經陰道子宮切除,最大的好處是應用於有肌瘤而增大的子宮,也因而取代了原本必須剖腹的手術,同時也減少住院、恢復時間以及手術的出血量。但是其仍有缺點,包括手術費用較高,手術時間較長,若是子宮太大也可能連帶增加手術的難度、時間及併發症。一般若是子宮大小超過懷孕十二週大小時,要從狹窄的陰道來切除子宮都是一個挑戰,即便是有腹腔鏡輔助,但難度也會隨子宮越大越困難,美國婦產科醫師協會在1994年建議大小超過懷孕十二週大小時最好採用剖腹的方式切除。雖然也有不同的手術方式想突破這個限制,但都不盡理想,雖可完成手術,但代價太高,出血過多、手術時間過長、併發症也增加。我們所創新改良的手術方式則是採用腹腔鏡先行阻斷子宮的血管供應,並可確定輸尿管的位置,再切斷子宮體上端連接韌帶組織。再截斷子宮頸與子宮體之連接處,然後再經由陰道切除子宮頸,因子宮頸與子宮體是分離的,就不會因子宮太大而使子宮頸卡在陰道的深處,因而容易切除,接著在移除子宮體。因子宮體已無任何韌帶連接、血管供應,即使是體積較大的子宮,也可輕易切成細條狀通過狹窄的陰道外口而容易切除。我們從2000年一月至2001年二月,針對超過懷孕十二週大小長肌瘤的子宮,共進行二十九例新技術,並比較三十二例傳統的手術,發現出血量平均減少150C.C.,手術時間可減少30分鐘,同時並不會增加手術併發症,相信這樣創新的技巧非常適用於較大體積子宮的切除,不僅提供上述之優點,更可以使原本需要剖腹進行的手術,可改由經陰道切除,而增進病患的手術品質。此一改良手術也榮獲2001年在美國舊金山舉行的世界婦科內視鏡大會最佳論文第二名(Kurt Semm Award)。惟其缺點是需有熟練腹腔鏡手術技巧,尤其是子宮血管阻斷術,另外子宮過大,一般超過十八週大小,仍具相當難度。展望未來,若輔以迷你剖腹則可有機會處理更大之子宮。 註: 至2007年12月手術個案已累積300例以上


附註:

團隊榮譽:2001年世界婦科內視鏡大會最佳論文獎(Kurt Semm Award)第一名: 腹腔鏡輔助迷你剖腹之改良式肌瘤切除術2001年世界婦科內視鏡大會最佳論文獎(Kurt Semm Award)第二名: 改良式腹腔鏡子宮切除術處理有肌瘤之巨大子宮

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